В [наименование налогового органа]
от [Ф. И. О./ наименование заявителя]
[место жительства/нахождения]
[контактный телефон]
Заявление
о возврате государственной пошлины в связи с прекращением производства по делу или оставлением заявления без рассмотрения
На основании определения [наименование суда] от [число, месяц, год] о [прекращении производства/оставлении заявления без рассмотрения] по делу [N] и, руководствуясь ст. 333.40 Налогового кодекса РФ, прошу:
Рассмотреть вопрос о возврате мне (нам) государственной пошлины в размере [значение] рублей, уплаченной при подаче искового заявления. Указанные денежные средства прошу перечислить на [реквизиты банковского счета/сберегательной книжки].
Приложение:
1. Квитанция об уплате госпошлины.
2. Определение [наименование суда] от [число, месяц, год] о [прекращении производства/оставлении заявления без рассмотрения] по делу [N] (или заверенная копия).
3. Справка из суда для получения государственной пошлины из федерального бюджета.
[подпись] [инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]