_________________________
(дата совершения доверенности; прописью)
_________________________
(место совершения доверенности)
Я, _______________, паспорт серии ___ № ____ выдан ____________, проживающий по адресу: _______________, уполномочиваю __________, паспорт серии _____ №_______ выдан ___________, проживающую по адресу: __________, получить причитающуюся мне заработную плату за ________ в кассе _______, находящегося по адресу: _____________, расписаться за меня и совершить все действия, связанные с выполнением этого поручения.
_________ Подпись доверенного лица
Настоящая доверенность в порядке, предусмотренном пунктом 4 статьи 185.1 Гражданского кодекса РФ, удостоверена мною,
_____________, __________ года.
_________ (подпись, ФИО)