_________________________
(дата совершения доверенности; прописью)
_________________________
(место совершения доверенности)
Я, ____________, д. р. _________ года, м. р. ________, паспорт серии ______ № _____ выдан ______ года _________, код подразделения ________, зарегистрирован по адресу: ____________, являясь акционером _________), находящегося по адресу: ____________, настоящей доверенностью уполномочиваю ______________, д. р. ___________ года, м. р. __________, паспорт серии ______ № ________ выдан __________ года ___________, зарегистрирован по адресу: ___________ быть моим представителем на общем собрании акционеров _________ со всеми правами, предусмотренными законодательством и уставом акционерного общества для акционеров, участвующих в общем собрании, в том числе с правом голосования по всем вопросам, отнесенным законодательством и уставом акционерного общества к компетенции общего собрания акционеров.
Представитель, ______, вправе расписываться за меня и совершать все юридические и иные действия, связанные с выполнением этого поручения.
Доверенность действительна до __________года.
Руководитель организации (или иное лицо, уполномоченное учредительными документами выдавать доверенности)
Подпись _________________ (Ф.И.О.)
Круглая печать организации