_________________________
(дата совершения доверенности; прописью)
_________________________
(место совершения доверенности)
_____________ (ОРГН _______, ИНН _____, КПП _____, адрес: ________) в лице _________, действующ___ на основании ______, настоящей доверенностью уполномочивает __________ (ОРГН ________, ИНН ______, КПП ______, адрес: ______) совершать от имени _______ юридические действия, предусмотренные агентским договором от ___ 20__ г. №___, а именно: ______________.
Доверенность действительна в течение ________ со дня выдачи.
Руководитель организации (или иное лицо, уполномоченное учредительными документами выдавать доверенности)
Подпись _________________ (Ф.И.О.)
Круглая печать организации