В (указать наименование суда)
Истец: (фамилия, имя, отчество)
Адрес: (указать адрес регистрации и
проживания истца, номер телефона)
Ответчик: (фамилия, имя, отчество)
Адрес: (указать адрес регистрации и
проживания ответчика, номер телефона)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
В период с «__»____ 20__г. по с «__» ____ 20__г. мой муж ________________ (указать Ф.И.О.) работал на _________________, (наименование организации) в должности _________________, выполняя работу __________________ (указать выполняемую работу) и получая среднюю заработную плату в размере _________ руб. в месяц.
«__» ______ 20__ г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей он погиб ___________________ (указать обстоятельства, при которых это произошло)
Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ____________________ (указать документы, подтверждающие вину ответчика)
На иждивении мужа находились дети _____________ (указать имена детей и даты их рождения)
«__» _________ 20__ г. я передала ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответа не получила.
В соответствии со ст.ст. 1088 — 1089 ГК РФ
ПРОШУ:
-
Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере среднего заработка мужа, что составляет _______ руб.
-
Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ________ руб.
Приложение:
-
Акт о несчастном случае
-
Копия свидетельства о смерти мужа
-
Справка о размере заработной платы погибшего
-
Копии свидетельств о рождении ребенка
-
Документы, подтверждающие дополнительные расходы
-
Копия искового заявления для ответчика
Дата подачи заявления: «___»___________ 20__ г.
Подпись истца