В (указать наименование суда)
Истец: (фамилия, имя, отчество)
Адрес: (указать адрес регистрации
и проживания истца, номер телефона)
Ответчик: (наименование ответчика)
Адрес: (юридический адрес
ответчика, филиала представительства,
номер телефона)
Цена иска: _______________
(дела при цене иска до 50 000 рублей
рассматриваются мировым судьей)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании страхового возмещения
«___» _______ 20__ года между мной и ответчиком (наименование страховой компании) был заключен договор страхования принадлежащего мне автомобиля (марка автомобиля), (государственный регистрационный знак), по которому страховщик обязался (условия договора страхования). Страховая сумма составила _________ рублей. Срок действия договора с «___»_______ 20__ года по «__»__________ 20__ года.
В период действия договора «___» ______ 20__ года произошел страховой случай (ДТП, угон и т.д. – описать обстоятельства страхового случая). Размер причиненного ущерба по оценке (наименование организации или специалиста, проводившей(его) оценку ущерба) составляет ___________ рублей.
«___» ________ 20 __ года я обратился(лась) в (наименование ответчика) за получением страхового возмещения. В установленные законом сроки и порядке я предоставил(а) в страховую компанию (наименование ответчика) все необходимые документы для осуществления страховой выплаты. Однако страховое возмещение мне выплачено не было (выплачено не в полном объеме).
«___» _________20___ года я отправил(а) досудебную претензию в страховую компанию (наименование ответчика) с предложением в добровольном порядке урегулировать возникшие разногласия, однако на настоящий момент ответа на нее я не получил(а) (получил(а) отказ в удовлетворении претензии). Считаю такие действия (наименование ответчика) незаконными.
На основании ст.929 ГК РФ,
ПРОШУ
1. Взыскать с (наименование ответчика) в мою пользу страховое возмещение в размере ___________ рублей.
Приложения:
1. Копия искового заявления
2. Копия страхового полиса
3. Квитанции об оплате страховой премии
4. Копии документов, подтверждающих факт наступления страхового случая (протокол осмотра места ДТП, постановление об административном правонарушении, постановление о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела и др.)
5. Копии документов на автомобиль (свидетельство о регистрации права собственности, паспорт транспортного средства, водительское удостоверение, талон технического осмотра и др.)
6. Копии документов об отказе ответчика в выплате страхового возмещения (претензия, ответ страховой компании на претензию и др.)
7. Документы, подтверждающие размер причиненного ущерба
8. Квитанция об уплате государственной пошлины
Подпись: __________________
“____” _______________ 20__ г.