В (указать наименование суда)
Истец: (фамилия, имя, отчество)
Адрес: (указать адрес регистрации и проживания истца, номер телефона)
Ответчик: (наименование организации, предприятия, учреждения)
Адрес: (указать адрес)
Цена иска: ___________________
Исковое заявление
о взыскании заработной платы
Я работаю [должность, выполняемая работа] на (в) [наименование предприятия, учреждения, организации] с [число, месяц, год] [указать, каких выплат лишен истец или размер удержания, произведенный из его зарплаты и основания (из распоряжения администрации), в чем их неправомерность].
Комиссия по трудовым спорам мне отказала во взыскании заработной платы.
В соответствии со ст. [указать статью Трудового кодекса, которая, по мнению истца, подлежит применению] прошу:
взыскать с [наименование ответчика] в мою пользу [значение] руб.
Приложение:
1. Справка о тарифной ставке (окладе) и среднем заработке истца.
2. Письменный расчет о причитающейся, по мнению истца, сумме заработной платы, премии.
3. Копия решения комиссии по трудовым спорам.
4. Выписка из действующего в организации положения о премировании.
5. Копия искового заявления.
Подпись: __________________
“____” _______________ 20__ г.