Заявление (о защите прав застрахованного по возмещению затрат на проведение лечения, приобретение медикаментов и медицинских изделий по программе ОМС)

Куда: ____________________________
(наименование медицинской страховой компании)

Адрес: _________________________________

Куда: _____________________________
(отделения Фонда обязательного медицинского страхования )

Адрес: _________________________________

От застрахованного: ____________________

Адрес: __________________________________
___________________________ Тел: _______

ЗАЯВЛЕНИЕ
(о защите прав застрахованного по возмещению затрат на проведение лечения, приобретение медикаментов и медицинских изделий по программе ОМС)

_______________ (указать дату) я получил(а) направление из медицинского учреждения (наименование) от врача ______________ (ф.и.о.) на лечение в _______________ (указать название медучреждения), где мне должны оказать медицинскую помощь  _______________________ (указать какую).

Мне было отказано в предоставлении бесплатной медицинской помощи _____________ (ф.и.о. и должность медработника), несмотря на предъявленный полис ОМС. 

Для оказания указанной помощи мне было предложено заплатить сумму в размере ________ рублей, а также предоставить следующие медицинские препараты ____________________ (перечислить), изделия медицинского назначения (перчатки — __ пар, инструменты ________________ (перечислить),  лейкопластырь — __ шт., шприцы — __ шт., марлю — __ м, и т.д. (перечислить), пройти платно следующие исследования и анализы _____________________ (перечислить).

Вместе с тем, у меня имеется полис ОМС, выданный вашей страховой компанией, который, в соответствии с территориальной программой ОМС, гарантирует получение бесплатной медицинской помощи.

Прошу Вас согласно ст. 15 Закона о медицинском страховании выступить в защиту моих интересов на получение бесплатной медицинской помощи, а также оценить необходимость проведения указанных выше исследований и количества расходных материалов на их соответствие медико-экономическим стандартам при получении данной медицинской помощи.

Если платная услуга была мне оказана в нарушение закона, прошу вернуть мне мои затраты в сумме ________________ (указать).

Дата ________

Подпись _____

Поделиться с друзьями